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第1386章我只是第十个面包
那天下午，扎西又去找两个舍友，把杨平的话告诉他们。
「缺一环？」来自内蒙古的舍友毕力格皱眉，「哪一环？」
来自新疆的艾力想了想，说：「粪便标本？但病人现在不拉，怎么办？」
扎西说：「总不能等他拉吧？万一他十天半个月不拉，动脉瘤炸了怎么办？」
三个人沉默了一会儿。
毕力格忽然说：「要不，问问能不能用肛拭子？」
「肛拭子？」艾力问道。
扎西说：「就是用棉签从肛门取样，不用等大便，有些医院查艰难梭菌，可以用这个方法。」
毕力格眼睛一亮：「这个办法好。」
艾力说：「但得先跟杨教授说，不能自己瞎弄。」
扎西点点头，心里有了主意。
周五早上，扎西六点就到医院。
七点整，杨平来了，看见扎西，他挑了挑眉：「这么早？」
扎西深吸一口气，把肛拭子的想法说了。
杨平听完后笑了笑，没再说什么，推开办公室的门：「走吧，去华侨楼。」
那天上午，在杨平的沟通下，家属同意了肛拭子检查，标本送检，结果要等两天。
走出华侨楼，扎西心里七上八下。万一结果是阴性呢？万一他的猜测是错的呢？
杨平好像看穿了他的心思，说：「别想那么多，阴性有阴性的查法，阳性有阳性的治法。临床工作就是这样，一步一步往前走。」
扎西点点头，但心里还是紧张。
两天后，结果出来，艰难梭菌毒素阳性。
扎西看见报告单的那一刻，手都在抖。
杨平拿着报告单，对田主任和孟医生说：「治疗方案：口服万古霉素，连续用两周，同时监测电解质，继续补钾补钠，动脉瘤暂时不管，两周后复查造影。」
孟医生一脸震惊，但什么也没问，点点头去开医嘱了。
扎西站在杨平身后，憋了半天，终于问出了憋了两天的问题：「杨教授，您什么时候开始怀疑是艰难梭菌的？」
杨平回过头，看着他说：「第一次来会诊时候。」
扎西愣住了：「第一次会诊？那您为什么不直接查？」
杨平说：「因为没有证据，怀疑是怀疑，诊断是诊断，我不能凭怀疑就让病人做检查，我需要更多线索，需要家属配合，需要排除其他可能。」他顿了顿，看着扎西，「你知道最难的是什么吗？」
扎西摇摇头。
杨平说：「最难的是，有怀疑的时候，沉住气，一步一步去找证据，不急着下结论，也不放过任何一个疑点。」
他说完，拍了拍扎西的肩膀：「这次做得不错，继续。」
扎西心里涌起一股说不清的感觉。
他知道，这只是开始，证据链才刚刚闭合，真正的治疗还没开始。
而那个动脉瘤还在病人脑子里，像一颗定时炸弹，等着被拆除，在没有拆除之前随时会爆炸。
两周后，患者复查脑血管造影。
扎西站在阅片室门口，手里攥着那本病历，心跳得比平时快了一倍。他也不知道自己为什么这么紧张，又不是他在做手术，也不是他的病人，但从头到尾跟下来，这个病例就像长在他心里一样，每天晚上都要翻出来想一遍。
阅片室里，杨平已经站在灯箱前了。孟医生把片子夹上去，手也有点抖，万一动脉瘤还在呢？万一还变大了呢？万一这两周的抗生素白用了呢？
片子一张一张夹上去。
右侧大脑中动脉，远端分支。
扎西凑近了一步。
那个曾经8mm的动脉瘤不见了。
原来的位置上，血管壁光整，血流通畅，没有任何膨出，没有任何狭窄，就像从来没有长过什么东西一样。
阅片室里安静了好一会。
孟医生摘下眼镜揉了揉眼睛，又戴上，凑到灯箱前，鼻尖几乎贴上去。「消……消失了？」他的声音都变了调。
田主任站在旁边，也是不可思议，一个动脉瘤就这么消失了。
杨平站在后面，脸上没什么表情，只是微微点了点头。
扎西盯着灯箱，脑子里一片空白。他在昌都做了五年医生，见过动脉瘤手术，见过介入栓塞，但从没见过动脉瘤自己消失。手术台上开刀夹闭或者介入栓塞，那都算是把炸弹拆掉。可现在呢？炸弹自己没了？血管自己长好了？
「杨教授！」孟医生转过身，声音里带着一种敬畏的语气，「您怎么确定的？两周前，您让我开万古霉素的时候，我嘴上没说什么，心里其实一直在打鼓，万一不是感染呢？万一动脉瘤破了怎么办？万一……」
杨平打断他：「你现在还打鼓吗？」
孟医生愣了一下，然后摇头：「不打了。」
杨平说：「那就行！」他转过身，看着扎西，「你也看明白了？」
扎西点点头，又摇摇头：「看明白了，但没想明白，抗生素怎么能让动脉瘤消失？」
杨平走到灯箱前，指着那张造影片子说：「这不是普通的动脉瘤，普通的动脉瘤，是血管壁长期受血流冲击，慢慢变薄丶膨出，像吹气球一样，那种动脉瘤，用抗生素没用，只能手术，否则变薄的那部分总有一天会破。」
他顿了顿，把两周前的片子也夹上去，两张并排放着，对比鲜明。「但这个不一样，这是感染性动脉瘤，细菌附着在血管壁上，引起局部炎症，血管壁被炎症破坏了，才膨出来，它不是吹气球，是泡烂了。」
扎西盯着两张片子，脑子里慢慢有了画面。
杨平继续说：「你用抗生素把细菌杀死了，炎症消退了，血管壁自己修复了，动脉瘤自然就没了。就像你手上划了一道口子，不感染，自己就长好了。」
扎西愣住了，他从来没想过，动脉瘤可以这样「长好」。
孟医生在旁边感叹：「杨教授，您第一天来会诊的时候，问了我一句感染指标查过吗，我当时还觉得您多虑了，现在想想，是我经验太少了。」
杨平摇摇头，语气平淡：「不是你经验少，是你太相信检查结果了。血培养阴性，不代表没有感染。感染可能藏在肠道里丶牙齿里丶鼻窦里，甚至藏在你看不见的地方。临床医生的工作，就是把这些藏起来的东西找出来。」
「还是杨教授厉害啊，我们今天算是跟着杨教授又学到真东西了，还不记笔记？」田主任看扎西在记笔记，立即催促孟医生也记笔记。
他看了一眼手表，又说：「走吧，去看看病人。」
扎西跟在杨平身后，往病房走。他心里还在翻腾，在昌都的时候，他见过多少「特发性」的诊断？查不出原因的头痛，就叫特发性头痛；查不出原因的脑出血，就叫特发性脑出血；查不出原因的动脉瘤，就叫特发性动脉瘤。一个「特发性」三个字，把所有问题都盖住了，好像诊断就完成了一样。
但现在他才明白，「特发性」不是诊断的终点，是思考的起点。
病房里，病人的气色比两周前好了太多。脸上有了血色，眼窝也不那么凹陷了，靠在床头，正和妻子说话。看见杨平进来，他立刻坐直了身子。
「杨教授！」他的声音也比两周前有力多了，「孟医生刚才来过了，说我的动脉瘤没了。是真的吗？」
杨平走过去，拿起床头柜上的片子，举起来给他看：「你自己看。」
病人盯着片子看了半天，也看不出什么名堂，但他相信杨平说的话，他的嘴唇抖了几下，没说出话来。
他妻子在旁边已经哭出来了，她从包里掏出纸巾，擦了擦眼睛，声音哽咽：「杨教授，谢谢您，真的谢谢您。这两周，我每天都提心吊胆，就怕那个东西突然炸了。我晚上睡不着，就坐在他床边看着他，怕他出事。现在好了，终于可以睡个安稳觉了。」
杨平摆摆手，语气平和：「不用谢我，这种病例其实很具迷惑性，我也差点被它骗了，好在田主任孟医生都很细心，给了我很多线索，这才侦破它，要不是他们前期工作做得细致踏实，我也没办法查出来，所以要谢谢他们，你吃十个面包吃饱了，我只是最后的第十个而已。」
女人擦了擦眼泪，又哭又笑：「谢谢田主任，谢谢孟医生。」
田主任和孟医生感觉有点无功受禄的不好意思，只是微微点头。
杨平又说：「不过，我要跟你们说清楚，动脉瘤虽然消失了，但肠道的问题还没有完全好。艰难梭菌感染容易复发。出院之后，要继续吃药，定期复查。饮食上也要注意，少吃油腻的，多吃易消化的。如果又出现腹泻，马上来医院。」
病人连连点头：「记住了，记住了！」
杨平又问了几个问题，检查了一下神经系统，确认一切正常，才转身准备离开。
扎西忽然鼓起勇气问：「杨教授，我能问病人几个问题吗？」
杨平看了他一眼，点点头。
扎西走到病床边，问：「您之前说，半年前开始拉肚子。我想问一下，您有没有去过医院，吃过什么药？」
病人想了想，说：「去过，去了好几家医院，都说肠易激综合徵。开了益生菌丶蒙脱石散……吃了也没用。后来有医生给开了头孢，吃了几天，拉得更厉害了。」
扎西心里一动：「拉得更厉害？」
「对！」病人说，「本来一天拉一两次，吃了头孢之后，一天拉四五次。我还以为是药的问题，就停了。」
扎西点点头，又问：「您发烧的时候，有没有查过血？」
病人说：「查过，说白细胞高，有炎症，所以才给开的抗生素。」
扎西把这些都记在笔记本上，又问：「您这半年，有没有吃过什么特殊的食物？或者出过远门？」
病人摇摇头：「没有！就是正常的饮食，也没出过远门。」
扎西又问了几句，觉得差不多了，才道了谢。
病人特别配合扎西，不管他问什么都是耐心详细回答，生怕漏掉什么。
走出病房，杨平问扎西：「你问这些，想证明什么？」
扎西说：「我想搞清楚，他是怎么感染上艰难梭菌的。是不是因为用了抗生素，把肠道菌群破坏了，艰难梭菌才长起来的。」
杨平点点头：「思路对，然后呢？」
扎西想了想，说：「然后，我可以写一个病例报告，这种由艰难梭菌感染引起的脑动脉瘤，我在文献里查过，国内好像还没有报导过。」
杨平看了他一眼，目光里有一丝意外，也有一丝认可。「你查了文献？」
扎西点点头，有点不好意思：「上次您说证据链缺一环，我回去查了，把艰难梭菌感染性动脉瘤的文献都看了一遍。一共找到了十几篇，大部分是国外的，国内只有一篇综述。」
杨平沉默了两秒，然后说：「那你写吧，写完我帮你改。所以记住，你的知识和经验要编织成一张网，这张网慢慢来编，不是一天两天可以编成的。」
扎西没想到杨平会主动说帮他改论文。在昌都的时候，他写过几篇病例报告，投出去都被退了，后来就再也没写过了。
「谢谢杨教授。」他的声音有点发紧。
杨平摆摆手，往电梯走去。走了两步，又停下来，回过头说：「对了，那个病例报告一定要好好写，多查文献，争取利用一个病例将这种病弄得透透彻彻。」
扎西用力点头：「我一定好好写。」
那天下午，扎西坐在宿舍里，对着笔记本发呆。他要写的东西太多了，病史丶查体丶化验结果丶影像学资料丶治疗经过丶文献回顾，每一部分都要写清楚，每一个细节都要准确。
他打开电脑，新建了一个Word文档，敲下标题：《艰难梭菌感染继发感染性颅内动脉瘤一例》。
然后他就卡住了。
开头怎么写？主诉怎么描述？病史怎么组织？他在昌都写的那些病例报告，都是照猫画虎，模板套上去就完事了。但这次不一样，杨平说要帮他改，那就不能糊弄，摇摇认认真真地写。
他想了半天，一个字也没敲出来。